88期 ICU后的心理障碍，是焦虑、抑郁还是创伤后应激障碍？

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作者：周兆斌-知行

脱机拔管后依旧不说话为哪般？

“变换体位时四肢及躯体极度紧张，呼之无言语应答但肢体可快速执行指令，似乎忘记自己可以言语表达”这是一位机械通气脱机困难转出ICU后患者的症状，对我康复计划的推进以及患者生活质量造成了很不利的影响。

ICU危重症患者常因全身性炎症、大量药物治疗、新陈代谢和内分泌紊乱、包括大脑在内的多器官功能障碍、侵入性干预（如气管插管，导尿管，引流管和气管镜/封闭式吸痰）以及为防止非计划拔管而长期约束等限制了他正常交流。因此在转入普通病房后，常出现如焦虑、抑郁和创伤后应激障碍等心理障碍。本文就ICU后的焦虑、抑郁以及创伤后应激障碍(PTSD)等展开讨论。

· 1 ICU后心理功能障碍·

抑郁症状包括情绪低落、快感减退（丧失愉悦能力）和内疚感或无价值感。焦虑抑郁是ICU患者 PTSD的常见表现，例如忧愁、恐惧、情感低落等。Samuelson等[5] 对313例ICU患者进行为期18个月的队列研究发现，出院后2个月患者有高度的焦虑抑郁现象。

PTSD是PICS较为严重的心理障碍，主要表现为存在幻觉、错觉或妄想 ，相关调查显示有 5%～55% 的ICU患者转出后会出现 PTSD， 终生患病率为 1.3%-12.2%。

· 2 引起心理功能障碍的因素·

正如前文所说，在ICU中很多因素都会造成PICS的心理障碍。其中包括①患者因素，如受教育程度低、原有的焦虑或抑郁症；②疾病因素，如全身性炎症，MODS，血糖调节异常等；③药物治疗因素，如糖皮质激素、镇痛、镇静剂的使用，苯二氮卓类药物来应对焦虑或躁动，但会增加谵妄的发生率；④侵入性的干预，如反复的拔管与再插管、气管镜与负压吸痰等侵入性损伤的不适以及长时间的约束等。

· 3 如何评估？·

传统上，临床医生通过与患者、家属以及护理人员、查看记录和检查患者的精神状态来评估精神症状及。其中自我报告式的问卷是一种标准化程度高，资源密集程度低的评估手段。常用于ICU后心理功能测量问卷包括医院焦虑和抑郁量表（HADS）和事件影响量表修订版（IES-R）等。

HADS是一份包含焦虑和抑郁分量表的自我报告式问卷，它排除了一般医学疾病的非特异性症状，如睡眠、食欲和疲劳的变化。焦虑部分评估紧张、不安和放松的感觉，以及恐惧、恐慌、恐惧感和担忧的想法。抑郁部分包括对活动的期待和享受，能够笑或感到高兴，以及感觉自己的外表变慢和失去兴趣。

IES-R是作为创伤后应激障碍（PTSD）症状的衡量标准设计的，是一份简短、易于管理的自我报告问卷。 应答者被要求报告他们在过去7天中因与特定创伤相关的症状而感到的痛苦或困扰程度，使用以下量表：“一点也不”（项目分数0）、“很少”（分数1）、“有时”（分数2）、“常常”（分数3）或“极度”（分数4）。共有三个分量表：侵入（侵入性思维、噩梦、侵入性感觉和意象、像再体验一样的分离）、回避（反应麻木、回避感觉、情境和想法）和过度觉醒（愤怒、易怒、过度兴奋、难以集中注意力、高度惊吓）。计算总分，范围为0-88。33分及以上代表可能诊断为PTSD的最佳临界值。

· 4 如何干预 ·

减少危重病幸存者长期情绪困扰的最有希望的干预措施之一是使用ICU日记。ICU日记与传统日记的不同之处在于，临床医生和家属会给患者写写记录，但患者往往无法完全理解当时发生的事情。而ICU日记对于可能对发生的事情没有记忆或记忆扭曲的患者，能够对事件进行叙述性描述从而更容易了解实际发生的事情，这在临床上是有意义的。

另一个有希望的干预措施是ICU心理支持（例如，教育干预、咨询、压力管理、应对策略）。在创伤ICU心理干预前后的一项研究中，心理支持可以缓解患者紧张压抑的情绪，并且可以感受到社会的支持，从而改善睡眠，增强战胜疾病的信心与决心，降低PTSD的发生率。

· 参考资料 ·

[1]Prince E, Gerstenblith TA, Davydow D, Bienvenu OJ. Psychiatric Morbidity After Critical Illness. Crit Care Clin. 2018;34 (4):599-608. doi:10.1016/j.ccc.2018.06.006

[2][英]Robert D.Stevens.重症康复医学：重症监护后的遗留问题及康复治疗[M].陈真.上海科学技术出版社，2018.

[3]Vrettou CS, Mantziou V, Ilias I, et al. Quality of Life, Depression, and Anxiety in Survivors of Critical Illness from a Greek ICU. A Prospective Observational Study. Healthcare (Basel). 2021;9(7):849. Published 2021 Jul 5. doi:10.3390/healthcare9070849

[4]Hatch R, Young D, Barber V, Griffiths J, Harrison DA, Watkinson P. Anxiety, Depression and Post Traumatic Stress Disorder after critical illness: a UK-wide prospective cohort study. Crit Care. 2018;22(1):310. Published 2018 Nov 23. doi:10.1186/s13054-018-2223-6

[5]Samuelson KAM， Lundberg D， Fridlund B.Stressful memories and psychological distress in adult mechanically ventilated intensive care patients-a 2-month follow-up study[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica， 2007， 51 （6） ：671-678.

[6]邵勤文,孙向红,赵海平.ICU后综合征心理功能障碍的研究进展[J].护士进修杂志,2021,36(06): 525-529.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2021.06.009.

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