马飞教授：2021乳腺癌领域治疗热点年度盘点
20日，国新办举行发布会。国家医保局副局长陈金甫表示，确实存在部分地区医保基金运行出现阶段性赤字的情况，一方面是因为阶段性加大脱贫攻坚待遇保障的投入而产生的基金支出，另一方面是因怎么抢注域名,电视剧苦咖啡,蜀大侠火锅加盟,
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作者：吴云，吕丹，马飞
乳腺癌是威胁我国女性健康的第一大恶性肿瘤，近年来乳腺癌发病率逐年上升且呈现年轻化的趋势。根据国家癌症中心发布的最新数据显示[1]，我国女性乳腺癌年新发病例为30.4万，位居女性恶性肿瘤发病第1位。
在过去十几年中，随着乳腺癌早期筛查的普及和综合治疗水平的提高，中国乳腺癌患者5年生存率较前大幅度提高，可达83.2%[2]，但是对于晚期乳腺癌患者5年生存率仅20%。在我国，每年新发乳腺癌病例中约3%~8%的患者在确诊时即有远处转移。而即使接受了规范治疗的早期乳腺癌患者，仍有30%~40%会进展成晚期乳腺癌。因此，如何提高乳腺癌治愈率，改善患者生存，提高生活质量，仍是目前乳腺癌诊疗中面临的挑战。
近年来，抗肿瘤新药的不断涌现明显延长了患者的生存时间，精准医学及个体化治疗的发展，进一步改善乳腺癌患者的预后，提高了患者的活质量。本文将根据乳腺癌的不同分型总结2021年度乳腺癌领域重大进展，并对乳腺癌未来治疗的研究方向进行展望，以便更好地指导乳腺癌治疗。
HER2阳性乳腺癌
人类表皮生长因子受体（HER2）阳性乳腺癌占全部乳腺癌的15%~20%，具有侵袭性强、预后差的特点。HER2阳性乳腺癌首选治疗是化疗联合靶向药物治疗，HER2靶向药物的应用显著改善了HER2 阳性乳腺癌患者的预后。
乳腺癌患者丨图虫创意
1. 恩美曲妥珠单抗（T-DM1）
T-DM1作为国内外首个获批上市的抗HER2乳腺癌抗体偶联药物（ADC），由曲妥珠单抗、不可裂解硫醚连接子和美坦辛的含硫衍生物DM1组成，具有靶向性和细胞毒杀伤的双重抗肿瘤作用。T-DM1的全球关键性研究EMILIA研究[3]证实，与拉帕替尼联合卡培他滨治疗相比，T-DM1可显著延长HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），确立了T-DM1为二线治疗HER2阳性转移性乳腺癌标准方案。2021 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会最新公布了EMILIA研究亚洲人群数据显示T-DM1较拉帕替尼+卡培他滨显著延长了患者的PFS（9.3 vs 6.9个月）和OS（34.3 vs 22.7个月）。安全性方面，亚洲人群中T-DM1组的3-4级血小板减少症的发生率增加（39.3% vs 13.9%）[4]。上述结果证实了T-DM1在亚洲人群中的疗效，为亚洲患者临床实践提供更多借鉴。
2. Trastuzumab deruxtecan（T-DXd，DS8201）
T-DXd是一种新型HER2靶向抗体偶联药物。相比T-DM1，T-DXd载药为具有高度活性的拓扑异构酶抑制剂DXd，不同于DM1等微管抑制剂，避免微管类药物发生耐药；其次T-DXd为可裂解的连接子，可产生强效的旁观者效应；再次T-DXd较T-DM1具有更高的抗体载药量，因此T-DXd具有更强的抗肿瘤活性。DESTINY-Breast 03 III期研究首次头对头对比了T-DXd和T-DM1治疗HER2阳性转移性乳腺癌的疗效和安全性[5]，结果显示T-DXd组中位PFS显著优于T-DM1（25.1 vs 7.2个月），OS具有优效性趋势（12个月OS 94.1% vs 85.9%）。T-DXd作为新一代ADC药物，二线治疗中位PFS超过两年，本研究数据的重磅发布，支持T-DXd成为HER2阳性转移性乳腺癌的二线标准治疗。但目前T-DXd尚未在国内获批上市，存在药物可及性问题，希望T-DXd早日在国内获批上市，惠及中国乳腺癌患者。
3.吡咯替尼
吡咯替尼是中国自主研发的不可逆泛ErbB受体酪氨酸激酶抑制剂。PHOEBE III期[6]研究表明，吡咯替尼较拉帕替尼可显著延长HER2阳性晚期乳腺癌的中位PFS（12.5 vs 6.8个月，HR 0.39，p＜0.0001），2020年《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》将吡咯替尼联合卡培他滨推荐为HER2阳性晚期二线的标准治疗方案。2021年美国圣安东尼奥乳腺癌大会（SABCS）上，PHOEBE研究更新了OS结果，吡咯替尼组2年OS显著优于拉帕替尼组（66.6% vs 58.8%，HR=0.69，P=0.02）。截至2021年3月31日，吡咯替尼组的中位OS尚未达到，但吡咯替尼较拉帕替尼有明显获益的趋势[7]。PHOEBE研究更新的OS数据夯实了吡咯替尼联合卡培他滨是HER2阳性乳腺癌晚期二线的标准治疗方案。
4. 维迪西妥单抗（RC48-ADC）
RC48-ADC是中国第一个创新HER2靶向ADC药物，其偶联的化疗药物MMAE直接强效杀伤HER2表达肿瘤细胞，同时针对异质性肿瘤细胞具有旁观者效应。2021年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会报道了RC48-ADC治疗晚期乳腺癌患者的数据， HER2阳性组的ORR 42.9%，中位PFS 6.6个月；HER2低表达组，ORR 39.6%，中位PFS为5.7个月[8]。上述研究证实了RC48-ADC治疗HER2阳性和HER2低表达晚期乳腺癌患者的良好疗效，为HER2表达晚期乳腺癌患者的治疗提供了更多选择。
三阴性乳腺癌（TNBC）
TNBC是指激素受体（HR）阴性以及HER2阴性的乳腺癌，约占全部乳腺癌的15%， TNBC侵袭性强，复发风险高，且由于缺乏内分泌及抗HER2靶向治疗手段，化疗易耐药，预后常常较差，5年生存率远低于其他类型乳腺癌。近年来，随着研究的深入，针对TNBC的基因表达，免疫原性及临床特性进行了大量临床研究，在TNBC靶向及免疫治疗方面取得了许多突破性进展，显著改善了患者的预后。
乳腺癌患者丨图虫创意
1. 奥拉帕利
奥拉帕利是一种口服多腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂，OlympiAD研究[9]证实了奥拉帕利单药治疗胚系BRCA突变HER2阴性晚期乳腺癌患者的生存获益。2021 ASCO会议上报道OlympiA研究公布了奥拉帕利在辅助治疗阶段的数据，结果发现在胚系BRCA突变/HER2阴性高危早期乳腺癌患者中，奥拉帕利辅助强化治疗后，患者的3年无浸润性疾病生存（iDFS）绝对获益达到8.8%，3年OS绝对获益达3.7%，该研究表明了奥拉帕利是一种BRCA胚系突变高危早期乳腺癌的辅助治疗强化策略。
2. 帕米帕利
帕米帕利是中国自主研发的强效高选择性PARP抑制剂。2021 ASCO年会的一项关于帕米帕利治疗胚系BRCA基因突变的局部晚期或转移性HER2阴性乳腺癌的II期临床研究显示，帕米帕利在HR+/HER2-组ORR为61.9%，TNBC组ORR为38.2%[10]。该研究是目前首个公布PARP抑制剂治疗中国乳腺癌患者数据的临床研究，进一步确认了帕米帕利用于中国乳腺癌人群的疗效和安全性。
3. 戈沙妥珠单抗（SG）
人滋养层细胞表面抗原2（Trop-2）与肿瘤增殖、侵袭和转移密切相关，在TNBC中高表达。SG是由抗Trop2人源单克隆抗体与细胞毒性代谢物SN-38偶联而成的ADC药物。ASCENT III期研究发现，SG相较于单独化疗显著延长转移性TNBC患者PFS（5.6 vs 1.7个月）和OS（12.1 vs 6.7个月）[11]。2021年ESMO大会报道的ASCENT研究健康相关生活质量（HRQoL）结果显示，SG组相较于化疗组，可显著改善HRQoL[12]，这提示相较于化疗，SG不仅可显著延长晚期三阴性乳腺癌患者生存，还可维持或改善生活质量。
4.Datopotamab Deruxtecan（Dato-DXd）
Dato-DXd是一种新型的靶向 TROP2 的ADC，由人源化抗TROP2 IgG1单克隆抗体通过稳定的四肽连接子有效载荷拓扑异构酶Ⅰ抑制剂形成。2021年SABCS 大会公布了 TROPION-PanTumor01 I 期试验的结果， Dato-DXd治疗转移性 TNBC 患者的客观缓解率（ORR）为34%，疾病控制率（DCR）为77%，且安全性可控，Dato-DXd最常见的不良反应为恶心和口腔炎。该研究体现了Dato-DXd治疗晚期/转移性 TNBC 患者的前景，但仍需要进一步研究和探索[13]。
5．帕博利珠单抗
帕博利珠单抗是一种可与程序性死亡蛋白-1（PD-1）受体结合的单克隆抗体，可以解除PD-1通路介导的免疫应答抑制。KEYNOTE-355研究前期发现帕博利珠单抗联合化疗对既往未经治疗的局部复发、不能手术或出现转移的肿瘤表达程序性死亡蛋白配体1（PD-L1）且CPS≥10的TNBC患者的PFS和OS有显著改善。2021年SABCS会议更新了该研究随访44个月的数据，与安慰联合化疗相比，帕博利珠单抗联合化疗可显著延长CPS≥10的TNBC患者OS达6.9个月，PFS也与取得显著性一致获益。证明了帕博利珠单抗联合化疗在转移性TNBC一线治疗中的地位，也支持CPS≥10作为TNBC患者预期从帕博利珠单抗+化疗中获益的合理临界值[14]。此外，2021年ESMO大会公布了首次将免疫治疗前移至新辅助治疗阶段的KEYNOTE-522研究的生存随访结果，无论是在PD-L1+/-还是在总体人群，含铂化疗联合帕博利珠单抗新辅助方案较单纯化疗能够显著提高pCR率，并且在之后的辅助治疗阶段继续使用帕博利珠单抗较安慰剂能够提高无事件生存率（84.5% vs 76.8%）[15]。在预先设定的包括腋窝淋巴结阳性、阴性，肿瘤分期II期和III期等亚组中，帕博利珠单抗的加入对于有高危因素的TNBC患者也显现出了一致的获益[16]。
6. 阿替利珠单抗
早期IMpassion 130研究发现anti-PD-L1抗体阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇能够显著改善PD-L1阳性TNBC患者的PFS和OS[17]，然而随后的IMpassion 131研究却发现，阿替利珠单抗联合紫杉醇却无法使TNBC患者获益[18]。阿替利珠单抗在晚期三阴性乳腺癌一线治疗不一致的结果有待于深入探索。中国学者通过整合单细胞转录组测序等方法对两组治疗方案患者肿瘤微环境探索性分析，发现紫杉醇选择性地损伤潜在的肿瘤反应性 T 细胞和DC细胞，损害抗肿瘤免疫，从而影响免疫联合治疗的疗效，合理的解释了两组研究结果的差异，为TNBC的精准免疫治疗提供了新的方向[19]。
激素受体（HR）阳性乳腺癌
HR阳性乳腺癌约占乳腺癌整体人群的70%，内分泌治疗是HR阳性患者的主要治疗手段之一，但仍有一部分患者因为内分泌治疗耐药出现复发。近年来，靶向药物包括细胞周期蛋白依赖性激酶4和6抑制剂(CDK4/6i)、PI3K/mTOR信号通路抑制剂的出现改变了HR阳性乳腺癌的治疗格局，丰富了这类患者的治疗选择。
乳腺癌丨图虫创意
CDK4/6i能够有效地阻滞肿瘤细胞从G1期进展到S期，对抗肿瘤细胞周期调控的丧失，阻断肿瘤细胞增殖。CDK4/6i联合内分泌治疗相比于单纯内分泌治疗可显著降低疾病进展风险[20]。
前期PALOMA系列研究的分析数据已显示出哌柏西利联合内分泌治疗的优势。2021年ASCO会议更新了PALOMA-3研究随访73.3个月的结果[21]，在既往内分泌治疗失败乳腺癌患者中，接受哌柏西利+氟维司群治疗组较安慰剂+氟维司群治疗组有持续的生存获益（34.8 vs 28.0个月）。在探索性分析时，通过检测ctDNA发现在ESR1突变的患者中，哌柏西利+氟维司群联合方案组的OS取得显著获益（27.7 vs 20.2个月）。PALOMA-4研究则通过III 期试验进一步证实哌柏西利+来曲唑在亚洲患者中的疗效，可以显著延长PFS (21.5 vs 13.9个月)[22]，与既往PALOMA-2研究的亚组分析显示出了一致的结果[23]。MONALEESA系列研究MONALEESA-2[24]和MONALEESA-3[25]也更新了最新的随访数据，同样印证了瑞博西尼联合内分泌治疗绝经后HR阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者能够取得显著的OS获益。
在辅助治疗中，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是强化辅助内分泌治疗的方式之一。MonarchE研究发现，与单纯内分泌治疗相比，阿贝西利联合内分泌治疗可显著改善HR阳性、HER2阴性的高危早期乳腺癌患者的iDFS[26]。2021年ASCO会议报道了monarchE研究中国患者部分的数据，结果与全球人群一致，阿贝西利联合内分泌治疗较单纯内分泌治疗降低了中国患者34.3%的侵袭性疾病或死亡的风险[27]，为高危早期乳腺癌阿贝西利联合辅助内分泌强化治疗策略提供了依据。另外一项PALLAS研究评估了哌柏西利+来曲唑治疗对比单纯来曲唑对早期HR阳性、HER2阴性乳腺癌辅助治疗的疗效和安全性。2021年SABCS会议公布了PALLAS研究中位随访31个月的数据，结果显示在来曲唑辅助内分泌治疗基础上增加2年哌柏西利强化治疗并不能降低HR阳性、HER2阴性早期乳腺癌患者复发、转移的风险。PALLAS研究和MonarchE研究截然相反的研究结果可能与患者选择、药物选择、治疗模式等因素相关，需要未来开展更多的临床研究进行探索[28]。
总结与展望
在过去10年间中国乳腺癌患者5年生存率比率大幅度提高，乳腺癌的治疗也进入基于分子分型的精准治疗时代。近年来，随着抗HER2药物如小分子酪氨酸激酶抑制剂（吡咯替尼等）和ADC类药物（T-DM1、DS-8201、维迪西妥单抗等）的出现，优化了HER2阳性乳腺癌患者的全程治疗，患者预后得以改善。除此之外，也为HER2低表达患者的治疗提供新的选择。在化疗领域，新型化疗药物如优替德隆和艾立布林的开发为三阴性乳腺癌患者带来了新的治疗选择。同时随着免疫治疗的兴起，有效联合免疫抑制剂和化疗可能为乳腺癌病人带来生存获益，但用药时机、联合用药方案选择和适用人群仍需合理评估。HR阳性乳腺癌对化疗相对不敏感，随着 CDK4/6 抑制剂的上市，CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗已经成为HR阳性晚期乳腺癌患者标准的策略。但对于CDK4/6抑制剂用药顺序以及治疗耐药后用药选择仍需继续探索。
新药开发与临床研究层出不穷，如何实现药物最佳排兵布阵、发生耐药后治疗策略的选择以及新靶点的探索仍是未来临床医生和科研工作者的重点研究方向，使乳腺癌患者得到精准化和个体化的最佳治疗，取得更大的临床获益！
参考资料
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作者：中国医学科学院肿瘤医院 吴云 吕丹 马飞
编辑：黄美清
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